【별지 제2호서식】 <제1면>
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담 당 |
과 장 |
(지)청장 |
결
재 |
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제조업 등 안전․보건(통합) 감독점검표
<감독의 종류: 정기•수시•특별감독>
○ 사업장명 :
○ 소 재 지 :
○ 점검일자 20 . . .
○ 점 검 자
소 속 : 직 책 : 성명 (서명 또는 인)
소 속 : 직 책 : 성명 (서명 또는 인)
소 속 : 직 책 : 성명 (서명 또는 인)
○ 사업주 확인
점검참여자 성명 (서명 또는 인)
사 업 주 성명 (서명 또는 인)
○ 근로자대표 확인(명예산업안전감독관은 위촉된 경우만 해당)
점검참여자 성명 (서명 또는 인)
명예산업안전감독관 성명 (서명 또는 인)
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※ 노․사 미참여 또는 날인거부 사유 |
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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